Aanvraag
leningen wordt gemeld. Wij raden u aan niet op
verschillende plaatsten tegelijk leningen aan te vragen !
N eem AUB
voldoende tijd om dit formulier in te vullen. Alleen
volledig ingevulde formulieren worden behandeld !
ik bevestig particulier te zijn en geen
handelaar
ja ik ben particulier
neen ik ben handelaar
bedrag te ontlenen (minimum € 2.500 - maximum
€ 50.000)
looptijd in maanden
24
30
36
42
48
60
84
doel van de lening
maak een keuze
schuldglobalisatie
overname schulden en diverse kosten
diverse kosten
auto
motorfiets
andere
gegevens ontlener 1
aanspreektitel
maak een keuze
De Heer
Mevrouw
juffrouw
Jongeheer
voornaam
naam
nationaliteit
burgerlijke staat
maak een keuze
echtgescheiden
gehuwd met scheiding van goederen
gehuwd wettelijk stelsel
ongehuwd
samen wonend
weduwe(naar)
geboortedatum (alleen cijfers zonder spaties)
(ddmmjjjj)
(dag + maand + jaar)
geboorteplaats
nummer identiteitskaart
Identiteitskaart geldig tot (alleen cijfers zonder spatie)
(ddmmjjjj)
(dag + maand + jaar)
nr rijksregister (alleen cijfers zonder
spatie)
adres
nr + bus
postcode
gemeente
zat u ooit in collectieve
schuldbemiddeling
maak een keuze
NEEN, ik zat nooit in collectieve schuldbemidelling
JA ik zit in collectieve schuldbemidelling
Ik heb in collectieve schuldbemiddeling gezeten
sinds wanneer woont u op huidig
adres
(mmjjjj) (maand +
jaar)
telefoonnummer
gsm
rechtstreeks email adres
beroep
maak een keuze
arbeider
bediende
ambtenaar
geen beroep
vervangingsinkomen
pensioen
militair
inkomen uit eigen vennootschap
Werkt u in de Horeca ?
maak een keuze
JA ik ben actief in de Horeca
NEE, ik ben niet actief in de horeca
naam werkgever, persoon of
instelling dat u uitbetaald
straat
nr + bus
postcode
gemeente
datum indiensttreding (6 cijfers zonder spatie)
(mmjjjj) (maand + jaar)
netto inkomen per maand (exact aan u
uitbetaald)
type arbeidsovereenkomst
maak een keuze
contract onbepaalde duur
contract bepaalde duur
ik ben in vooropzeg
interim contract
hoe lang werkte u bij uw vorige
werkgever in jaren
jaren
Hebt u een bijberoep
maak een keuze
ja ik heb een bijberoep
nee ik heb geen bijberoep
wat houd uw bijberoep in ?
korte omschrijving.
aantal kinderen ten laste
-
1
2
3
4
5
6
kindergeld
betaald u onderhoudsgeld ? Zo ja :
hoeveel ?
in geval u huurt. Wat is uw
maandelijkse huishuur
hoeveel auto's bezit u ?
0
1
2
3
andere inkomsten welke
bedrag
gegevens ontlener 2 (verplicht in
geval van gehuwden)
aanspreektitel
De Heer
Mevrouw
juffrouw
Jongeheer
voornaam
familie naam
nationaliteit
burgerlijke staat
echtgescheiden
gehuwd met scheiding van goederen
gehuwd wettelijk stelsel
ongehuwd
samen wonend
weduwe(naar)
geboortedatum
(alleen cijfers zonder spaties)
(ddmmjjjj)
geboorteplaats
nummer identiteitskaart
Identiteitskaart geldig tot
(alleen cijfers zonder spatie)
(ddmmjjjj)
nr rijksregister (alleen cijfers zonder
spatie)
adres
nr + bus
postcode
gemeente
zat u ooit in collectieve
schuldbemiddeling
maak een keuze
NEEN, ik zat nooit in collectieve schuldbemidelling
JA ik zit in collectieve schuldbemidelling
Ik heb in collectieve schuldbemiddeling gezeten
sinds wanneer woont u op huidig
adres
(mmjjjj) (maand +
jaar)
telefoonnummer
gsm nummer
rechtstreeks email adres
beroep
maak een keuze
arbeider
bediende
ambtenaar
geen beroep
vervangingsinkomen
pensioen
militair
inkomen uit eigen vennootschap
bent u actief in de Horeca ?
maak een keuze
JA ik ben actief in de Horeca
NEE, ik ben niet actief in de horeca
naam werkgever, persoon of
instelling dat u uitbetaald
straat
nr + bus
postcode
gemeente
datum indiensttreding (6 cijfers zonder spatie)
(mmjjjj) (maand + jaar)
type arbeidsovereenkomst
maak een keuze
contract onbepaalde duur
contract bepaalde duur
ik ben in vooropzeg
interim contract
hoe lang werkte u bij uw vorige
werkgever in jaren
jaren
Hebt u een bijberoep
maak een keuze
ja ik heb een bijberoep
nee ik heb geen bijberoep
Hebt u een bijberoep
maak een keuze
ja
nee
wat houd uw bijberoep in ?
korte omschrijving.
netto inkomen per maand (exact aan u
uitbetaald)
aantal kinderen ten laste
-
1
2
3
4
5
6
invullen wanneer
u niet met ontlener 1 samen woont
kindergeld
invullen wanneer u niet met ontlener 1 samen woont
betaald u onderhoudsgeld ? Zo ja :
hoeveel ?
in geval u huurt. Wat is uw
maandelijkse huishuur
hoeveel auto's bezit u ?
0
1
2
3
andere inkomsten welke
bedrag
Hebt u eigendommen
neen
ja 1 eigendom
ja 2 eigendommen
ja 3 eigendommen
type
maak een keuze
appartement
rijwoning
half open bebouwing
open bebouwing
handels woning
bouwgrond
landbouwgrond
straat
nr postcode
gemeente
waarde
eigendom van
ontlener 1 of 2
maak een keuze
eigendom van ontlener 1
eigendom van ontlener 2
aangekocht in welke jaar
type
maak een keuze
appartement
rijwoning
half open bebouwing
open bebouwing
handels woning
bouwgrond
landbouwgrond
straat
nr
postcode
gemeente
waarde
eigendom van
ontlener 1 of 2
maak een kezue
eigendom van ontlener 1
eigendom van ontlener 2
aangekocht in welke jaar
Lopende leningen
VERPLICHT EN JUIST IN TE VULLEN
hebt u lopende leningen
maak een keuze
geen lopende leningen
WEL lopende leningen
fin. instelling
netto ontleend
duurtijd in
maanden maandsom
dit krediet loopt sinds
(maand / Jaar)
Wenst
u dat wij dit krediet vervroegd terug betalen ?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
op naam van ontlener 1
of 2
-
ontlener 1
ontlener 1 + 2
ontlener 2
fin. instelling
netto ontleend
duurtijd in
maanden
maandsom
dit krediet loopt
sinds (maand / Jaar)
Wenst
u dat wij dit krediet vervroegd terug betalen ?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
op naam van ontlener 1
of 2
-
ontlener 1 + 2
ontlener 1
ontlener 2
fin. instelling
netto ontleend
duurtijd in
maanden
maandsom
dit krediet loopt
sinds (maand / Jaar)
Wenst
u dat wij dit krediet vervroegd terug betalen ?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
op naam van ontlener 1
of 2
-
ontlener 1
ontlener 1 + 2
ontlener 2
fin. instelling
netto ontleend
duurtijd in
maanden
maandsom
dit krediet loopt
sinds (maand / Jaar)
Wenst
u dat wij dit krediet vervroegd terug betalen ?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
op naam van ontlener 1
of 2
-
ontlener 1 + 2
ontlener 1
ontlener 2
fin. instelling
netto ontleend
duurtijd in
maanden
maandsom
dit krediet loopt
sinds (maand / Jaar)
Wenst
u dat wij dit krediet vervroegd terug betalen ?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
op naam van ontlener 1
of 2
-
ontlener 1
ontlener 1 + 2
ontlener 2
fin. instelling
netto ontleend
duurtijd in
maanden
maandsom
dit krediet
loopt sinds (maand / Jaar)
Wenst
u dat wij dit krediet vervroegd terug betalen ?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
op naam van ontlener 1
of 2
-
ontlener 1
ontlener 1 + 2
ontlener 2
kredietkaarten
of kredietlijnen
VERPLICHT EN JUIST IN TE VULLEN
Hebt u kredietkaarten of kredietlijnen
maak een keuze
Neen
ja
naam financiële instelling
totale kredietlijn
op naam
van
- maak een keuze
op naam van ontlener 1
op naam van ontlener 1 + 2
op naam van ontlener 2
Wenst u dat wij deze kredietkaart vervroegd terug betalen
?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
naam financiële instelling
totale kredietlijn
op
naam van
- maak een keuze
op naam van ontlener 1
op naam van ontlener 1 + 2
op naam van ontlener 2
Wenst u dat wij deze kredietkaart vervroegd terug betalen
?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
naam financiële instelling
totale kredietlijn
op
naam van
- maak een keuze
op naam van ontlener 1
op naam van ontlener 1 + 2
op naam van ontlener 2
Wenst u dat wij deze kredietkaart vervroegd terug betalen
?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
naam financiële instelling
totale kredietlijn
op
naam van
- maak een keuze
op naam van ontlener 1
op naam van ontlener 1 + 2
op naam van ontlener 2
Wenst u dat wij deze kredietkaart vervroegd terug betalen
?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
naam financiële instelling
totale kredietlijn
op
naam van
- maak een keuze
op naam van ontlener 1
op naam van ontlener 1 + 2
op naam van ontlener 2
Wenst u dat wij deze kredietkaart vervroegd terug betalen
?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
naam financiële instelling
totale kredietlijn
op
naam van
- maak een keuze
op naam van ontlener 1
op naam van ontlener 1 + 2
op naam van ontlener 2
Wenst u dat wij deze kredietkaart vervroegd terug betalen
?
maak een keuze
ja gelieve vervroegd terug te betalen
nee, NIET vervroegd terug betalen
VERPLICHT in te vullen
Uitbetaling op rekening nummer
op naam van
commentaar
staat u op de zwarte lijst ?
maak een keuze
ja ik sta op de zwarte lijst
neen, ik sta NIET op de zwarte lijst
ik weet niet of ik op de zwarte lisjt sta
voor welke maatschappij(en)
bent u intussen geregulariseerd (zijn de zwarte lijst schulden terug
betaald ?
maak een keuze
schulden zijn geregulariseerd
schulden zijn niet geregulariseerd
aanbod
vrijblijvende schuldsaldo verzekering
wenst u, ENKEL EN ALLEEN in geval
uw krediet wordt goedgekeurd een schuldsaldo verzekering te
onderschrijven.
maak een keuze
JA ontlener1 wenst een schuldsaldo verzekering
JA ontlener 2 wenst een schuld saldo verzekering
JA ontlener 1 en 2 wensen een schuldsaldo verzekering
NEE ik wens GEEN schuldsaldo verzekering
ontlener 1 bevestigd gezond te
zijn
maak een keuze
JA ik verklaar gezond te zijn
NEE ik ben niet gezond
ontlener 2 bevestigd gezond te
zijn
maak een keuze
JA ik verklaar gezond te zijn
NEE ik ben niet gezond
ik Erca Finance via
krant
tijdschrift
MSN
Google
email
vrienden
Markt Plaza
Kapaza
andere
ik verklaar dat alle voorgaande
gegevens juist zijn ingevuld
( = verplicht in te vullen)